成功案例分享

2013年1月14日XX人寿保险股份有限公司的保险销售人员向陈小姐推销了意外保险卡，后陈小姐作为投保人和被保险人购买了一份XX人寿美满人生B款保险卡，保险合同约定：保险金受益人为法定继承人，一般意外伤害保险金额为5万元，如被保险人因意外伤害身故，保险公司赔付身故保险金5万元，保险期限为2013年1月15日零时至2014年1月15日零时止。

2013年10月26日晚，陈小姐到桂林市XXXX饮业有限公司用餐时因餐厅地面湿化不慎跌倒，头部撞到餐厅的铁栏杆上引起急性脑出血，继发颅内高压，小脑疝形成而意外死亡。陈小姐家人处理完相关事宜后，就本起事故的保险赔付问题多次向保险公司提出理赔请求，但保险公司却以种种理由拒绝赔付，2016年6月陈小姐家人再次要求理赔时，保险公司以“不符合意外特征”为由再次拒绝理赔。后陈小姐的法定继承人为维护自身合法权益向法院提起民事诉讼，要求保险公司支付意外伤害身故保险金5万元及逾期利息，法院经过开庭申请，支持了陈小姐的诉求请求。本案经过2审终审，我方获得了胜诉。

本案中争议的焦点即对意外事故理解的认定，我方通过查找相关案例、了解猝死的原因及相关解释，最终获得胜诉，附上代理意见供参考。

代理意见

一、保险合同合法、有效，原告已经充分履行合同义务。

被保险人陈XX于2013年1月14日作为投保人在被告处购买一份xx人生B款保险卡，卡号（保险合同号）093XXXX36XX，合同约定“保险金受益人为法定继承人，一般意外伤害保险金额为5万元”，如被保险人因意外伤害身故，保险公司赔付身故保险金5万元。保险期限为2013年1月15日零时至2014年1月15日零时止。原告XXX依约向被告交纳了100元保险费后将保险卡交由被告激活。因此保险合同是双方在平等自愿的基础上真实意思的表示，符合法律规定，属有效合同。双方应按照该合同约定行使权力，履行义务。庭审中，被告也认可保险合同的有效合法，并且争议保险赔偿时间发生在保险期限内。

二、被保险人XXX意外死亡，属于合同约定之保险责任范围，被告应予以理赔。

2013年10月26日晚，陈XX到桂林市XXX饮业有限公司用餐时因餐厅地面湿化不慎跌倒，头部撞到餐厅的铁栏杆上引起急性脑出血，继发颅内高压，小脑疝形成而意外死亡。原告提交的尸检报告明确描述头部存在外伤引发死亡；视频清晰可见死者XXX将饭店餐厅铁艺栏杆撞断的场景（具体现场照片可以在XX区刑警队调取）；XXX派出所的《出警情况》和原告与事发地XXX饮业有限公司在公安调解下书写的《说明》均明确说明陈XX是意外死亡的事实，原告已经尽到举证责任。

反观被告认为死者疾病死亡的依据就是XX县人民医院的《死亡医学证明书》和原告提供的村委会证明中有因病死亡的文字，此外没有任何证据，这显然是没有依据的。虽然XX县人民医院的《死亡医学证明书》中写到死亡原因为猝死，但实际上当救护车到达现场时死者已经死亡，医生在未对尸体详细解剖前是不可能对死亡原因作出明确判定的，理论和时间中更不会对死亡原因定论为意外死亡。所以“猝死”只是一种死亡的表现形式，而非死亡原因。村委会的证明更加无法说明死亡的原因，因为死者常年在桂林生活，死亡的具体情况村委会根本不清楚，村委会只是证明原告的主体资格问题，其他的无法证明。

此外，庭审中，证人出庭证明原告在第一时间向被告报案，但是被告没有第一时间到位查明死因，庭审中被告也承认没有及时到位及主动查明死因。目前，原告已经在自身能力范围内举证属于“意外事故”，被告否认，但没有提出任何有利的证据，并且现在死因也错过了鉴定时期，被告应承担举证不利的责任。

按照保险业的常见定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。死者就餐途中因地面湿滑摔倒，头部撞断餐厅的铁栏杆引起急性脑出血，继发颅内高压，小脑疝形成而意外死亡，其死亡是由外来的、突发的、非本意的客观事件所引发的结果，是在摔倒的特定条件下产生的结果，是外伤因素诱发了死亡而非死者自身疾病造成的，因此符合意外伤害的定义，也属于合同约定之保险责任范围，又在保险合同期间，被告应予以理赔。

三、被告拒赔理由不成立。

首先被保险人陈XX是意外死亡，符合意外死亡的特征，理由二已经阐述，被告以“不符合意外特征”为由拒绝理赔无事实及法律依据。

其次，保险合同中的“意外事故”定义条款属于“免除保险人责任的条款”，被告应依法向死者或原告明确说明和告知，要求不仅要对“意外事故”的概念、内容及其法律后果做出常人能够理解的明确说明，还应对定义中涉及的“不可预料”、“被保险人无法控制”、“突发性事件”进行解释。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”被告应举证证明其就“免责条款”履行了明确说明和告知义务，否则应承担举证不利的后果。

再次，根据《保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告只向死者和原告提交过一张保险卡，未有任何关于免责条款的文字说明，庭审证人出庭可以说明保险卡也是被告自行激活的。被告也未有证据证明其履行过告知义务，并且该免责条款不属于法定免责条款，该免责条款对原告是无效的。因此被告拒赔没有任何事实依据和法律依据的。

如果被告提出可以依据《保险法》解释（三）第二十五条处理，即被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。原告认为适用该条款的前提是被告依法履行了告知义务，如果被告没有履行前置义务，该条款不适用。此外，该解释（三）是2015年12月1日施行，而被告应当理赔时间段是该解释（三）实施前，因此，不应该适用该解释。

四、被告应向原告支付逾期利息。

根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款之规定规定，保险人未及时履行给付保险金义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到损失。被保险人陈XX自2013年10月26日晚意外死亡之后，被告的理赔人员即未及时到现场调查事故原因及死亡原因也未积极与原告进行协商沟通，直至2016年6月13日才向原告作出拒赔通知，且拒赔的理由不成立侵害了原告的合法利益，给原告造成了利息损失，被告应当予以赔偿。因此，原告要求被告赔偿利息损失的诉讼请求，于法有据，应当予以支持，利息应以人民币伍万元为基数，自2016年6月14日起至支付保险金为止，按照中国人民银行公布的同期同类人民币贷款基准利率计算。

综上所述，原告的诉讼请求具有充分的事实和法律依据，原告作为陈XX的法定近亲属，依法享有保险金请求权，请求贵院支持原告的诉讼请求，依法裁判，以维护原告的合法权利。